農(nóng)村合作醫(yī)療保險簡介

在黨和***的大力支持下，我國的農(nóng)村合作醫(yī)療保險試點工作有了顯著的成效。該保險的出現(xiàn)，在很大程度上減輕了農(nóng)村居民的就醫(yī)負擔，提高了農(nóng)民抵御疾病的能力。

農(nóng)村合作醫(yī)療保險，是指由***組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和***多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。采取個人繳費、集體扶持和***資助的方式籌集資金。

　　三層保障
靠前層是農(nóng)合保險。當?shù)赜修r(nóng)業(yè)人口26.9萬人。區(qū)、鎮(zhèn)、村及農(nóng)民個人每年共籌資326元。參合農(nóng)民在區(qū)、鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)住院可獲得50%～80%的補償，門診就醫(yī)可獲得40%的補償，其中大病統(tǒng)籌最高封頂線可達20萬元。
第二層是意外傷害保險。在解決了疾病的問題以后，蘇州市想到的是，農(nóng)民發(fā)生意外傷害的醫(yī)藥費由誰來買單?經(jīng)過和商業(yè)保險公司協(xié)商，農(nóng)民每人出10元，籌資及管理由農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)承擔，參合農(nóng)民發(fā)生意外傷害，最多可以得到6萬元的補償。
第三層是特困醫(yī)療救助。相城區(qū)共有特困人員5000多名。除了***補償讓他們“無門檻”參合以外，發(fā)生個人承擔的醫(yī)療費用后，特困救助基金承擔90%，個人只出10%就行了。

　　報銷比例
門診補償
(1)村衛(wèi)生室及村中心衛(wèi)生室就診報銷60%，每次就診處方藥費限額10元，衛(wèi)生院醫(yī)生臨時補液處方藥費限額50元。
(2)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診報銷40%，每次就診各項檢查費及手術(shù)費限額50元，處方藥費限額100元。
(3)二級醫(yī)院就診報銷30%，每次就診各項檢查費及手術(shù)費限額50元，處方藥費限額200元。
(4)三級醫(yī)院就診報銷20%，每次就診各項檢查費及手術(shù)費限額50元，處方藥費限額200元。
(5)中藥**附上處方每貼限額1元。
(6)鎮(zhèn)級合作醫(yī)療門診補償年限額5000元。

農(nóng)村合作醫(yī)療保險是由我國農(nóng)民自己創(chuàng)造的互助共濟的醫(yī)療保障制度，該保險包含多重保障，有效緩解了農(nóng)民因病致貧和因病返貧現(xiàn)象。

蘇州市農(nóng)村合作醫(yī)療保險管理辦法

發(fā)文單位：蘇州市人民***
文號：蘇州市人民***令第34號
發(fā)布日期：2003-5-10
執(zhí)行日期：2003-7-1

靠前章　總則

第二章　機構(gòu)與職責

第三章　參保者的權(quán)利和義務(wù)

第四章　基金運作

第五章　醫(yī)療救助

第六章　附則

經(jīng)2003年4月30日市***第6次常務(wù)會議討論通過，現(xiàn)予發(fā)布。

二○○三年五月十日

靠前章　總則

靠前條　為建立和完善農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度，維護農(nóng)村居民身心健康，實現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健，促進農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定，根據(jù)《中華人民共和國農(nóng)業(yè)法》、《**中央、國務(wù)院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》和《江蘇省農(nóng)村初級衛(wèi)生保健條例》，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

第二條　本辦法所稱農(nóng)村合作醫(yī)療保險，是指實行***組織引導(dǎo)、農(nóng)村居民參保、集體扶持、財政資助相結(jié)合，以大病統(tǒng)籌為主的醫(yī)療互助共濟制度。

第三條　在本市行政區(qū)域內(nèi)，各級人民***以及與農(nóng)村合作醫(yī)療保險有關(guān)的單位和個人必須遵守本辦法。

第四條　各級人民***以及衛(wèi)生、財政、民政、勞動保障、改革與發(fā)展、農(nóng)村經(jīng)濟管理等部門應(yīng)當將農(nóng)村合作醫(yī)療保險納入社會事業(yè)發(fā)展規(guī)劃和工作計劃，實行目標管理、公平運作、民主監(jiān)督。

第五條　市、縣級市（區(qū)）衛(wèi)生行政部門負責本辦法的實施和監(jiān)督。

第六條　實行農(nóng)村合作醫(yī)療保險的同時，逐步推行農(nóng)村社會醫(yī)療保險。

第七條　各級人民***和有關(guān)部門對在農(nóng)村合作醫(yī)療保險工作中作出顯著成績的單位和個人，給予表彰和獎勵；對在農(nóng)村合作醫(yī)療保險工作中造成損失的，應(yīng)當依法追究責任。

第二章　機構(gòu)與職責

第八條　市、縣級市（區(qū)）、鎮(zhèn)（街道）分別成立由同級人民***或其派出機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)和衛(wèi)生、財政、勞動保障、農(nóng)村經(jīng)濟管理、審計、民政等部門以及參保居民代表組成的農(nóng)村合作醫(yī)療保險管理委員會（以下簡稱合管會），負責組織、協(xié)調(diào)、管理和指導(dǎo)農(nóng)村合作醫(yī)療保險工作。

市、縣級市（區(qū)）合管會下設(shè)合作醫(yī)療管理委員會辦公室（以下簡稱合管辦），鎮(zhèn)（街道）合管會下設(shè)合作醫(yī)療管理所（以下簡稱合管所），承擔合管會的日常工作。

第九條　農(nóng)村合作醫(yī)療保險實行分級管理：

（一）市合管會負責政策制定、規(guī)劃協(xié)調(diào)、業(yè)務(wù)指導(dǎo)；

（二）縣級市（區(qū)）合管會負責制定實施細則，并組織實施；

（三）鎮(zhèn)（街道）合管會做好具體實施工作。

第十條　合管辦設(shè)在衛(wèi)生行政部門，原則上不增加編制。合管所的機構(gòu)設(shè)置由機構(gòu)編制、衛(wèi)生、財政等部門根據(jù)當?shù)貙嶋H情況確定，其所需經(jīng)費列入預(yù)算，由同級財政解決，不得從農(nóng)村合作醫(yī)療保險基金中提取。

第十一條　合管辦、合管所的工作職能：

（一）及時掌握轄區(qū)內(nèi)農(nóng)村居民基本醫(yī)療保障、預(yù)防保健需求以及衛(wèi)生服務(wù)狀況；

（二）協(xié)調(diào)有關(guān)部門、單位開展農(nóng)村合作醫(yī)療保險宣傳發(fā)動及具體實施工作，提高農(nóng)村居民的保險意識和互助共濟觀念；

（三）根據(jù)當?shù)貙嶋H，擬定農(nóng)村合作醫(yī)療保險發(fā)展規(guī)劃、年度計劃及配套方案

（四）定期向同級合管會和上級主管部門報告工作，提出意見和建議，指導(dǎo)開展農(nóng)村合作醫(yī)療保險工作；

（五）負責農(nóng)村合作醫(yī)療保險基金的籌集、管理，保證基金的安全運作；

（六）負責參保者醫(yī)療保險費用的審核與審批，定期公布賬目，接受參保者和有關(guān)部門的監(jiān)督與審計；

（七）負責對承擔農(nóng)村合作醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)用藥、檢查和收費的監(jiān)督；

（八）指導(dǎo)農(nóng)村醫(yī)生與居民簽訂家庭健康服務(wù)契約；

（九）完成同級合管會及上級主管部門交辦的其他事項。

第三章　參保者的權(quán)利和義務(wù)

第十二條　農(nóng)村合作醫(yī)療保險參保對象：

（一）非城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍的農(nóng)村在籍居民；

（二）持有二年以上暫住證并在當?shù)剞r(nóng)村從事農(nóng)副業(yè)生產(chǎn)的非本市籍居民；

（三）經(jīng)縣級市（區(qū)）人民***或同級合管辦批準的其他居民。

第十三條　農(nóng)村合作醫(yī)療保險參保者享有下列權(quán)利：

（一）接受轄區(qū)內(nèi)合作醫(yī)療管理機構(gòu)提供的免費或優(yōu)惠健康體檢、健康咨詢、健康教育、預(yù)防保健等衛(wèi)生服務(wù)；

（二）享受規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)藥費補償；

（三）對農(nóng)村合作醫(yī)療保險享有知情權(quán)、建議權(quán)、選擇權(quán)和監(jiān)督權(quán)等權(quán)利。

第十四條　農(nóng)村合作醫(yī)療保險參保者應(yīng)當履行下列義務(wù)：

（一）遵守本辦法及當?shù)氐膶嵤┘殑t；

（二）服從農(nóng)村合作醫(yī)療保險管理機構(gòu)的管理，遵守有關(guān)規(guī)章　制度；

（三）及時、足額繳納參保費用；

（四）履行其他相關(guān)義務(wù)。

第四章　基金運作

第十五條　農(nóng)村合作醫(yī)療保險基金，由保費和社會捐助資金組成。保費包括參保者個人繳納、村民委員會（社區(qū)居民委員會）或參保者所在單位（業(yè)主）扶持、財政資助三部分資金。

縣級市（區(qū)）、鎮(zhèn)財政資助資金按轄區(qū)參保人數(shù)列入財政預(yù)算，本辦法頒布后三年內(nèi)達到年人均不少于20元的標準，其中縣級市（區(qū)）財政資助不少于年人均10元。市財政在預(yù)算中每年安排一定的資金，用于對農(nóng)村特困人群、困難鄉(xiāng)鎮(zhèn)的專項補助。

村民委員會（社區(qū)居民委員會）扶持資金列入年度計劃，并予以公示。參保者所在單位（業(yè)主）對用工人員參加農(nóng)村合作醫(yī)療保險者應(yīng)繳納一定比例保費，其額度不低于當?shù)貍€人繳納的水平。

參保者個人繳納的保費，在本辦法頒布后三年內(nèi)達到當?shù)剞r(nóng)民上年人均純收入的1%以上。農(nóng)村居民為參加合作醫(yī)療保險，抵御疾病風險而履行繳費義務(wù)不能視為增加農(nóng)民負擔。

第十六條　保費收取標準實行浮動制。縣級市（區(qū)）合管辦可以根據(jù)年度實際情況調(diào)整，報同級人民***批準后公布實施。

第十七條　保費實行跨年度預(yù)交、一年一保、先交后保制度，個人承擔部分以戶為單位繳納。

第十八條　農(nóng)村合作醫(yī)療保險基金由縣級市（區(qū)）合管辦、合管所統(tǒng)一管理，實行財政專戶儲存，專款專用，嚴禁侵占挪用。金融部門應(yīng)給予政策優(yōu)惠，確保基金保值增值。

第十九條　保費籌集：個人繳納部分、村民委員會（社區(qū)居民委員會）和單位（業(yè)主）扶持部分統(tǒng)一由鎮(zhèn)經(jīng)濟管理組織代收至農(nóng)村合作醫(yī)療保險基金專用賬戶，衛(wèi)生、地稅、工商、民政、教育等部門予以配合；各級財政資助部分按照參保者人數(shù)及時全額直接劃撥至農(nóng)村合作醫(yī)療保險基金專用賬戶。

第二十條　參保者繳納保費時，收取的單位應(yīng)給予收據(jù)、告知書，并簽定參保合同。參保合同應(yīng)包括就診、結(jié)報的程序和方法，結(jié)報范圍、結(jié)報標準、保險期限、注意事項等內(nèi)容。

第二十一條　農(nóng)村合作醫(yī)療保險基金分為家庭或個人醫(yī)療保健賬戶、大病醫(yī)療統(tǒng)籌、醫(yī)療救助資金三部分。大病醫(yī)療統(tǒng)籌年人均額度不得少于人均基金的50%；醫(yī)療救助年人均額度不得少于人均基金的5%；家庭醫(yī)療保健賬戶，用于預(yù)防保健及門診醫(yī)藥費用的支付。

第二十二條　參保者在保險期限內(nèi)沒有發(fā)生農(nóng)村合作醫(yī)療保險基金結(jié)保費用的，可以免費享受一次健康體檢。

第二十三條　制定農(nóng)村合作醫(yī)療保險結(jié)報范圍和標準，應(yīng)當遵循下列原則：

（一）科學合理，以收定支，基本平衡；

（二）參保者應(yīng)承擔一定比例的醫(yī)藥費用；

（三）以大額醫(yī)藥費用補助為主；

（四）定點就醫(yī)，急診等特殊情況除外；

（五）明確不屬于農(nóng)村合作醫(yī)療保險結(jié)報的事項。

第二十四條　鼓勵鄉(xiāng)村醫(yī)生從事農(nóng)村合作醫(yī)療保險范圍內(nèi)的基本醫(yī)療服務(wù)。當?shù)?**、村民委員會（社區(qū)居民委員會）可將規(guī)定范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生服務(wù)項目委托給鄉(xiāng)村醫(yī)生。鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老保險可以參照城鎮(zhèn)養(yǎng)老保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十五條　衛(wèi)生、財政、審計、民政等部門要加強對農(nóng)村合作醫(yī)療保險工作的監(jiān)督。縣級市（區(qū)）合管辦、鎮(zhèn)（街道）合管所應(yīng)當定期公布資金賬目和合作醫(yī)療保險具體執(zhí)行情況，接受社會和專業(yè)部門的監(jiān)督審計。

第五章　醫(yī)療救助

第二十六條　農(nóng)村合作醫(yī)療保險的醫(yī)療救助對象為民政部門確定的農(nóng)村五保戶、最低生活保障線以下的農(nóng)村居民。

第二十七條　農(nóng)村醫(yī)療救助可以采用下列形式：

（一）資助其參加當?shù)剞r(nóng)村合作醫(yī)療保險；

（二）對救助對象患大病給予一定的醫(yī)藥費用自付部分的補助；

（三）醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供的優(yōu)惠服務(wù)。

第二十八條　農(nóng)村醫(yī)療救助資金由各級財政安排的農(nóng)村合作醫(yī)療保險資金和社會捐助等組成，醫(yī)療救助資金實行財政專戶儲存，單獨核算，專款專用，定期公布。

第二十九條　農(nóng)村合作醫(yī)療保險的醫(yī)療救助管理辦法由市衛(wèi)生行政部門會同民政、財政、農(nóng)村經(jīng)濟管理等部門制定，報市人民***批準后組織實施。

第六章　附則

第三十條　縣級市（區(qū)）人民***、蘇州工業(yè)園區(qū)管委會可根據(jù)本辦法制定實施細則。

第三十一條　本辦法自2003年7月1日起施行。1995年11月6日蘇州市人民***頒布的《蘇州市農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法》同時廢止。

農(nóng)村合作醫(yī)療保險報銷范圍

農(nóng)村合作醫(yī)療保險報銷范圍及比例：

1、門診補償：

(1)村衛(wèi)生室及村中心衛(wèi)生室就診報銷60%，每次就診處方藥費限額10元，衛(wèi)生院醫(yī)生臨時補液處方藥費限額50元。

(2)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診報銷40%，每次就診各項檢查費及手術(shù)費限額50元，處方藥費限額100元。

(3)二級醫(yī)院就診報銷30%，每次就診各項檢查費及手術(shù)費限額50元，處方藥費限額200元。

(4)三級醫(yī)院就診報銷20%，每次就診各項檢查費及手術(shù)費限額50元，處方藥費限額200元。

(5)中藥**附上處方每貼限額1元。

(6)鎮(zhèn)級合作醫(yī)療門診補償年限額5000元。

2、住院補償

(1)報銷范圍：

A、藥費：輔助檢查：心腦電圖、X光透視、拍片、化驗、理療、針灸、CT、核磁共振等各項檢查費限額200元;手術(shù)費(參照國家標準，超過1000元的按1000元報銷)。

B、60周歲以上老人在興塔鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院，治療費和護理費每天補償10元，限額200元。

(2)報銷比例：鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷60%;二級醫(yī)院報銷40%;三級醫(yī)院報銷30%。

3、大病補償

(1)鎮(zhèn)風險基金補償：凡參加合作醫(yī)療的住院病人一次性或全年累計應(yīng)報醫(yī)療費超過5000元以上分段補償，即5001-10000元補償65%，10001-18000元補償70%。

鎮(zhèn)級合作醫(yī)療住院及尿毒癥門診血透、腫瘤門診放療和化療補償年限額1.1萬元。

　　農(nóng)村醫(yī)療保險可為農(nóng)民朋友提供一定的醫(yī)療保障，但在重大疾病面前，社會醫(yī)療保險的作用就顯得很無力，怎么樣獲得更高保額、更全面的保障，一定的商業(yè)保險可彌補社會保險的缺陷。想更多了解請關(guān)注：http://www.huize.com/product/health/