為進一步完善新型農村合作醫療制度,逐步提高重大疾病保障水平,防止老百姓因病致貧、因病返貧,根據國家相關政策規定,2012年10月,省***對新農合大病保險工作進行部署,并確定從2013年起正式啟動實施。
(一)保障對象。新農合參合居民。新生兒出生當年,隨父母自動獲取參合資格并享受新農合待遇,同時享受大病待遇,自第二年起按規定繳納參合費用。
(二)籌資標準。2013年,購買大病保險的籌資標準為每人15元。隨著新農合籌資水平的提高,不斷提高籌資標準,擴大資金規模,增強保障能力。新農合大病保險資金由統籌地區新農合經辦機構從新農合基金支出戶中直接列支,用于購買商業保險機構大病保險。資金原則上從新農合基金結余或年度新增***補助中籌集,不會增加財政和參合居民的負擔。
(三)保障范圍。在新農合政策范圍內報銷基礎上,大病保險主要在參合居民患大病發生高額醫療費用的情況下,以上年度全省農村居民人均純收入作為判定標準,對新農合補償后需個人負擔的合規醫療費用給予保障。合規醫療費用是指實際發生的、符合診療規范的、治療必需的、合理的醫療費用,具體由省衛生行政部門會同承辦的商業保險機構研究確定。2013年,新農合大病醫療保險范圍內的病種有：兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、中性精神疾病、艾滋病機會性感染、耐多藥肺結核、血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結腸癌、直腸癌等20類重大疾病。
(四)保障水平及補償方案。新農合大病保險的補償政策實際支付比例不低于50%。2013年1月1日起,大病保險資金對20類重大疾病參合患者住院發生的高額合規醫療費用給予補償,個人最高年補償限額為20萬元。經招標確定,20類重大疾病醫療費用經新農合報銷后,個人負擔的合規醫療費用8000元以內(含8000元)部分報銷17%,超出8000元的部分報銷73%。
(五)補償報銷流程
1、符合新農合大病保險補償范圍的參合農村居民在即時接報定點醫療機構住院治療的,出院結算實行新農合報銷與新農合大病保險補償一站式即時結報。
2、參合農村居民在不能實行即時結報的定點醫療機構住院治療的,先到統籌地區新農合經辦機構**新農合報銷,再到商業保險經辦機構**新農合大病補償。參合農村居民**新農合大病保險補償需報送參合居民身份證或戶口簿原件、參合證(卡)原件、醫藥費用明細清單、出院小結及診斷證明、新農合報銷憑證及其他需提供的證明材料。
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